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Référentiel, contexte institutionnel

Esprit des lois et accompagnement des consommations

3eme séminaire de la RDR – Intervention de Yann Bisiou, maître de conférences en droit privé et sciences criminelles à l’université Paul Valéry de Montpellier et spécialiste du droit des addictions. Cette intervention fait le point en trois quarts d’heure sur le droit français et ses positionnements « plus politiques que législatifs » si on le compare avec les textes européens et les positionnements internationaux, et souligne le manque d’une définition claire des stupéfiants et la possibilité existante de rendre licite leur usage.

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Référentiel national de Réduction des risques pour usagers de drogue

SOMMAIRE – Objectifs des activités de réduction des risques – Modalités d’intervention – Distribution de matériel de prévention – Information sur les risques associés à l’usage de drogue et leur prévention – Diffusion des alertes sanitaires – Lieux d’intervention – Intervenants participant aux activités de réduction des risques – Confidentialité – Participation à la surveillance des consommations de substances psycho-actives et de leurs modes de consommation – Participation à l’expérimentation de nouveaux outils ou stratégies de prévention Texte n° 2005-347

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Réduire les risques sociaux : un travail en réseau qui dépasse le partenariat

La structure du Cèdre bleu est un CAARUD un peu particulier puisqu’il propose, comme un certain nombre d’autres structures sur le territoire français(1), un accueil nocturne avec hébergement d’urgence et un accès au dispositif et à ses prestations toute la nuit. Ces modalités d’accueil amènent la structure à rencontrer des personnes souvent en situation de très grande précarité et d’exclusion. Guillaume Rasquin, chef de service de cette structure, a accepté de décrire leur manière de répondre à ces problématiques sociales en réduction des risques. Cette partie est tirée de ses propos combinés aux apports de la démarche participative menée par la Fédération Addiction. Qu’entend-on par Risques sociaux ? Les personnes en situation de très grande précarité sont souvent en situation de désadhésion partielle ou complète à un fonctionnement social. Les personnes accueillies par les dispositifs d’urgence notamment ont des rituels de vie éloignés de la norme sociale. Pour des publics qui sont mis en situation de rejet, le rapport à leur identité est souvent lié au statut ressenti vis-à-vis de la situation sociale et du statut légal de leur pratique. Pour certains, le fait de consommer un produit illégal et de vivre dans une situation d’exclusion ont créé un sentiment d’illégitimité, d’illégalité de leur existence même. Ainsi, avoir accès à un autre statut, à une carte d’identité, à une CMU, voire remplir des documents, accéder au revenu de Solidarité Active ou à une démarche à Pôle Emploi ne fait pas facilement sens, car les rituels de vie diffèrents, et la personne ne se sent pas forcément légitime à accéder à ses droits. Les personnes en situation de grande précarité ont mis en place des stratégies et des normes qui leur sont propres et qui peuvent servir de point d’appui, ou de point de départ pour un accompagnement. Pour exemple, l’automédication est une pratique constatée par la plupart des intervenants, et plus particulièrement chez les personnes vivant à la rue ou en squatt. La notion de travail, par exemple, renvoie plus à la quête, à la manche pour pouvoir subsister et, pour les publics concernés, pouvoir consommer. Ces publics répondent à des normes construites, souvent très ritualisées – horaires et lieux de manche, costume parfois – qu’il faut prendre en compte pour réduire les prises de risques notamment liées à la consommation de produits psychoactifs mais également dans une approche globale, de désaffiliation, de décompensation psychique, de mal-être. L’objectif et la temporalité sont individuels L’accompagnement social engagé dans une posture issue de la réduction des risques suppose avant tout une évaluation par la personne de ce qu’elle veut et de ce qu’elle peut tenter de faire. Dans cette dynamique, l’objectif du soignant ne peut être que celui de la personne. Pour certains intervenants, il peut être compliqué de dégager d’un entretien une capacité à agir à minima. L’accompagnement social suppose d’individualiser sans cesse la réponse en fonction de ce que la personne veut, en reconnaissant chez cette personne une compétence à agir sur elle-même. Parce qu’il incarne un comportement social normé, l’intervenant rencontré peut générer malgré lui des représentations fortes chez les personnes en situation de précarité. Elle peuvent imaginer une attente de sa part, voire un jugement. La première étape d’un accompagnement à la réduction des risques sociaux doit donc permettre de clarifier les attentes et les rôles de chacun, afin de remettre les personnes en situation d’expertise et de compétence sur leur trajectoire individuelle. « Le plus compliqué dans l’accompagnement social en RdR, c’est sans doute d’arriver à mettre l’usager dans des conditions psychiques qui lui permettent d’agir sur lui-même ; à nous, intervenants d’être en capacité de respecter les possibilités d’action et se limiter à ce que peut et ce que veut la personne : c’est lui qui a les clés, nous sommes juste là pour l’aider à trouver les clés les plus appropriées à sa réponse. » Cela passe par une écoute particulièrement attentive et un discours clair de la part de l’institution, qui adapte au maximum sa réponse aux objectifs et besoins partagés par la personne. Cette démarche, au long cours, suppose une temporalité et des outils adaptés dans une approche transversale, transdisciplinaire, où par exemple l’entretien avec l’assistante sociale peut avoir une tendance à accompagner psychologiquement la personne, ou encore un accompagnement au CHRS pourra être l’occasion d’inviter un intervenant du CSAPA pour adapter l’accueil de cette personne à ses consommations d’alcool, etc. Poser les choses ainsi a pour objectif de créer un lien entre la personne et la structure, pour favoriser un accueil et un accompagnement adaptés aux capacités de la personne. Cette démarche peut s’avérer difficile pour les professionnels notamment parce qu’elle peut prendre du temps. Certaines personnes vont être en mesure d’accéder rapidement à leurs droits, d’autres vont avoir besoin d’un accompagnement plus long, avec des objectifs gradués, et ponctué d’essais, d’expériences et d’entretiens de bilan. « Chez nous, s’il faut cinq ans pour refaire une carte d’identité, et bien nous prendrons cinq ans. Parce qu’il se passe beaucoup de choses durant cette période, et on les note pour les rendre visibles au fur et mesure que les rituels de vie évoluent, que la personne va mieux. » L’enjeu de valorisation de soi, de sa compétence et des possibilités d’agir mises en œuvre par la personne, peut également se retrouver dans la traçabilité, via une inscription concrète du parcours – via un DIPC parfois, ou au moyen d’un carnet rempli au long cours par l’usager, ou un entretien formel de bilan régulier. L’approche expérientielle prend tout son sens Dans une dynamique de réduction des risques, le travail social semble questionner les intervenants sur les objectifs donnés à l’accompagnement. La régularisation d’une situation administrative par exemple n’est pas toujours une priorité ou un objectif atteignable pour les personnes accueillies, même si pour les intervenants qu’elles rencontrent cet objectif paraît premier. Pour exemple, l’hébergement en structure peut être pour certains un outil thérapeutique très pertinent – c’est notamment ce qui ressort du programme Housing First en santé mentale – mais peut être pour d’autres une réponse peu adaptée – pour les personnes sans abri qui vivent dans l’espace public depuis des années, ou celles qui vivent en « squatt» depuis longtemps — l’expérience d’avoir un lieu de résidence clos individuel peut être vécu comme violent. L’appui sur une dynamique expérientielle semble bien fonctionner. Le parcours peut ainsi se fonder sur un équilibre entre la priorité de la personne et sa capacité à mobiliser les moyens mis à sa disposition. Les accompagnements au long cours ont avant tout comme objectif que la personne aille mieux, les outils vers ce mieux-être pouvant être de différente nature et/ou avoir des places différentes suivant les personnes : offrir un espace refuge, accompagner physiquement du lieu de vie à la rue, ou encore proposer un coiffeur pour les personnes qui demandent à prendre soin d’elle avant d’aller faire la manche, … Il peut être pertinent, toujours dans l’objectif d’aider les personnes à aller mieux, d’imaginer de nouveaux outils, de nouvelles manières d’accompagner, y compris dans un lien de confiance, en révisant parfois le règlement de fonctionnement pour imaginer pouvoir laisser son traitement de substitution à l’accueil d’une structure résidentielle, proposer des modalités de consommation à moindre risque dans le lieu…

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Réduction des risques à l’échelle des villes et positionnement politique des villes du Forum Français de Sécurité Urbaine

Je suis adjoint au Maire d’une ville de 22 000 habitants adhérente, parmi cent-quinze villes de différentes tailles, au FFSU. Le Forum s’intéresse à toutes les populations et préconisent des recommandations sur un certain nombre de sujets, dont nous nous auto-saisissons ou sur demandes. L’idée étant ensuite de faire des propositions aux parlementaires. Notre approche est celle de la gestion de terrain avec l’affirmation de principes forts pour fonder les politiques de RdR au quotidien. Nous avons produit un guide sur le sujet pour mettre en avant la politique de réduction des risques auprès des élus. Nous affirmons que les substances psychoactives licites et illicites font partie de la société. Exiger une société sans drogue est illusoire : il faut prendre acte, et agir en limitant les effets pour les personnes, les familles et l’ensemble des concitoyens. Le FFSU n’est pas un réseau militant, nous n’avons pas de position sur dépénalisation ou légalisation du cannabis par exemple, cependant la possibilité d’être saisi sur ces questions existe, et nous rencontrons régulièrement des représentants politiques de pays comme l’Uruguay, certains pays d’Europe du Nord, ou de Catalogne qui sont précurseurs dans ce domaine. Ces préalables posés, les villes, petites ou grandes, sont confrontées à une triple problématique : * l’économie parallèle et le trafic * l’impact sur la Santé publique * le sentiment d’insécurité, surtout face aux phénomènes présents dans l’espace public. Notre action a pour objectif le maintien de la cohésion sociale, assurer la bonne gestion de l’espace public et le bien-être de tous. Les élus sont garants de ces principes sur les territoires. Mais le sujet des usages de drogues fait entrer la morale dans le débat et met la question idéologique en avant dans toutes les démarches entreprises en RdR. Hors la santé publique est fondée sur l’analyse des faits, des résultats d’évaluations, pas sur une idéologie. La sécurité et la santé ne sont pas contradictoires ou opposées, mais complémentaires et interdépendantes. Les politiques répressives envers les consommateurs sont inadaptées, car elles accentuent la stigmatisation et maximisent les risques, tant pour les personnes que pour la communauté. En matière de drogues les politiques sont nationales, mais nous savons que les politiques locales sont celles qui ont le plus d’impact direct sur la situation en matière de drogues. Le niveau local est le plus pertinent tant en matière de récupération de données que d’expériences innovantes. L’Etat donne le cadre légal, mais il appartient aux communes de le soutenir ou non. En 2006, le Forum européen a adopté le manifeste de Saragosse, puis la déclaration de Vienne en 2010 d’où est issu le programme DC&D II, Democracy, Cities & Drugs 2. En 2011, il y a eu des partages d’expériences entre Lille, La Rochelle, Bordeaux, Toulouse. En matière de régulation du phénomène, il est important de poser quelques principes, notamment un principe humaniste qui favorise la prise en charge des usagers dépendants et doit guider la réflexion pour une politique intégrée de RdR. Toute politique de prévention doit assumer la réalité des consommations pour qu’elles soient les moins dangereuses possibles pour l’usager et son environnement. Quand on parle de consommations, cela concerne aussi l’alcoolisation des jeunes, et celles de produits licites ou illicites en fonction des différentes législations en Europe. En effet, un même produit peut être légalisé, fortement pénalisé ou banalisé selon les pays. La cible vers laquelle orienter les politiques publiques doit être la lutte contre les trafics, pas la répression des usagers : pas de banalisation, mais pas de moralisation. En exemple, je prendrai la mise en place du Bus d’échange de seringues dans ma ville, où nous avons fait un travail de terrain préalable auprès des opposants à la logique de RdR. Notre volonté politique était également de placer un automate d’échange, non pas dans un endroit caché, mais sur l’espace public. Des discussions durant un an avec les parents, d’élèves, les enseignants, les élus, la police, et l’ensemble du corps social non spécialisé en toxicomanie, ont été nécessaires avant de pouvoir le faire. Ce long travail de préparation a été possible au sein du Conseil local de sécurité et de prévention de la délinquance (CLSPD), instance à laquelle les intervenants en toxicomanie doivent participer car c’est un lieu de partage et de communication entre les services et les partenaires. Concernant la question d’actualité de la mise en place des SCMR, elle doit répondre à des objectifs clairs et une méthodologie responsable. Pour ma part, je vois deux objectifs prioritaires : l’un de Santé publique et l’autre de tranquillité publique. En matière de Santé publique, les usagers doivent bénéficier d’une prise en charge sanitaire correcte, ainsi que d’une prise en charge sociale avec des logements adaptés, l’accès à la substitution bas seuil et aux dispositifs sociaux de droit commun. En matière de tranquillité publique, si on arrive par ce biais à réduire les scènes ouvertes, on réduit les nuisances associées (seringues abandonnées), les intrusions dans des espaces privés comme les halls d’immeuble, et cela joue sur les représentations négatives des usagers, ce qui apaise les relations avec les habitants et favorise l’ouverture d’un établissement ou valide sa présence. Le FFSU défend une politique globale, intégrée, prenant en compte : * l’insertion sociale, * l’accès aux soins, * la RdR, * la réduction des nuisances et la lutte donc contre le sentiment d’insécurité. Cela participe à ce que vous appelez la « médiation sociale », qui inclue toute la communication préalable déjà évoquée. Ainsi à Lièges, le travail préalable d’implantation d’une SCMR (en proximité du commissariat) a été fait par un éducateur spécialisé, un éducateur de rue, pendant un an auprès des habitants, commerçants, professionnels de santé, pour faire accepter l’idée de l’établissement, de son public, mais aussi de la possibilité, une fois l’établissement ouvert, d’un dialogue constant avec l’équipe qui allait l’animer. Ce qui implique de n’avoir ni posture morale, ni posture idéologique pour pouvoir associer l’ensemble des acteurs : intervenants en toxicomanie, services sociaux municipaux et départementaux, la prévention spécialisée (actuellement malmenée), la police, la justice, l’éducation nationale… Ce regroupement est plus facile à faire pour les élus locaux, les maires, qui ont la maitrise des écoles, et des instances de discussion avec les riverains. Ces derniers sont indispensables dans ces échanges afin de les convaincre, mais la difficulté du phénomène NIMBY est bien réelle. Cela peut concerner une poubelle, un arrêt de bus, et bien entendu un dispositif CAARUD, et nécessite un important travail de pédagogie auprès de nos concitoyens. Nous devons donc dissiper les craintes de la population sur ce lieu commun qu’est « l’incitation à l’usage » par les dispositifs de RdR et le surcroit de population qu’ils amènent. Il s’agit d’un travail de réassurance des populations de la part des intervenants en toxicomanie, travail à mettre en place de façon permanente, avec un objectif de transparence du travail des intervenants, comme pour nous, élus, sur nos choix politiques. Dans ma commune, nous avons accueilli le Bus sur le parvis de la Mairie pour sa mise en place dès 1998, afin de montrer à la population ce qu’était le travail d’accueil et d’accompagnement, avant la mise en place des permanences sur lieu fixe. La transparence doit être de mise sur les projets politiques et le travail des intervenants, professionnels de santé ou de l’éducation qui interviennent sur ce champ. Le débat doit être posé sur les objectifs sanitaires, objectifs de tranquillité publique et de cohésion sociale qui sont également au cœur de nos mandants politiques Pour conclure, ces deux questions pour les élus : * Quelles approches promouvoir en matière de politique locale de prévention et de réduction des risques? * Comment la ville contribue-t-elle aux politiques de régulation entre santé et tranquillité publique ? Ce sont les axes prioritaires du FFSU afin d’éviter la disqualification de nos quartiers en zones urbaines sensibles car notre objectif d’élu est de mainte

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Ils partagent nos valeurs….